Son sexe et age (pour situer)
-masculinX 38 ans
-féminin

Est-il / elle (selon vous) Borderline? (qu’il ou elle ait été diagnostiqué(e) ou pas)
A)Oui, J’en suis intimement convaincu(e)
B)Oui, Ca y ressemble bien
C)Peut-être, mais j’ai encore beaucoup de doutes
D)Non car elle est guéri(e)
E)Non, et il ne l’a jamais été
F)Je ne sais pas, pas la moindre idée

Quel a été le déclic qui fait que notamment vous soyez en train de remplir ce formulaire?
A sa demande

Cette personne est-elle diagnostiquée Borderline?
-Non

Diagnostic / Comportement
Combien avez-vous de points sur le test en 13 points? (aussi bien vous que la personne, pour comparaison)
Moi: 0.5  point(s)
Par contre…
La personne: environ 3.5 points quasi sur (et … points pour lesquels je ne sais pas)

Qu’est ce qui selon vous ne va pas chez lui / elle?
Il est têtu

Le / La pensez-vous «comme tout le monde»?
-Oui

Quand avez-vous pris conscience de sa «différence»(si selon vous «différence» il y a) ?
Il n’est pas différent

Croyez-vous que cette personne est malade? (qui n’est pas en bonne santé)
-Non (que ce soit vrai ou pas)

Qu’est-ce qui selon vous est le plus marquant pour penser qu’il / elle souffre d’un trouble borderline?

Symptômes
A t’il / elle «globalement» des problèmes relationnels?
-Oui
-Non
-De moins en moins
-De plus en plus

Pensez-vous qu’il / elle maîtrise ou subit sa situation?
Il maîtrise ce qui est de son ressort

Le / la croyez -vous esclave de ses émotions?
-Non

Est-ce que vous le / la reconnaissez dans cette phrase? «Les borderline ont une tendance biologique à réagir plus intensément que les autres à des niveaux de stress moindres d’une part, et à mettre plus de temps pour se rétablir, d’autre part. Ils ont des « pic » émotionnels plus élevés pour de faibles provocations et prennent plus de temps pour récupérer»
-Non

Est-ce que vous le / la reconnaissez dans cette phrase? «Les patients sont dans l'incapacité d'avoir des rapports humains "normaux" et donnent l'apparence ce ne pas ressentir l'éventail des émotions humaines. En fait ce serait plutôt qu'ils les ressentent trop.
-Non

A t’il / elle des sautes d’humeur fréquentes, intenses et imprévisibles?  (que celles ci soient dissimulées ou pas)
-Non

A t’il / elle des colères inappropriées? (que celles ci soient dissimulées ou pas)
-Non

Est-il / elle du genre seul(e) ou entouré(e) d’ami(e)s, sortant souvent?
Du genre seul

Pensez-vous qu’il ou elle souffre de solitude? (qu’il ou elle soit entouré(e) ou pas)
-Oui

A t’il / elle des moments de dysphorie (sentiment de vide, contraire de l’euphorie) et quand?
-Oui

A t’il / elle des moments d’euphorie (sentiment de bien être, joie intérieure, confiance) et quand?
-Oui
-Non, en tous les cas c’est rare
-De moins en moins
-De plus en plus
-Je ne sais pas

Est ce que «ça se voit» quand il / elle ne va pas fort?
oui

Est-il / elle en mesure de donner le change et de maîtriser son flux émotionnel "quand il le faut"?
-Oui

Pensez-vous qu’il / elle a 2 vies(ou plus) ? Une vie lorsque qu’il / elle est en société, et une autre avec des comportements très différents lorsque il / elle est seul(e) (avec vous ou sans "témoins")?
non

Semble t’il / elle avoir peur de l’abandon?
-Non

Si oui, cela semble t’il aller pour lui / elle au point de rester seul(e), meilleur moyen de ne pas être abandonné(e)?

Est-il / elle dépendant(e) d’une personne (parent, conjoint, vous…)et à quel point ? (ou l'était elle)
-Oui et jusqu’à la fin de ses jours même si le mot dépendance n’est pas le plus approprié quand l'on parle de sentiments

Pour lui / elle, des personnes «gentilles», existent t’elles (qui peuvent aider, donner,…)?
-Oui

Est-ce que vous le / la reconnaissez dans cette phrase? «Certains patients Borderline oscillent entre un comportement d'adulte et un comportement d'enfant, ils ont un mode de pensée noir et blanc. X ou Y est "tout bon" ou "tout mauvais"»?
-Non

Est-ce que vous le / la reconnaissez dans cette phrase? «L'adulte qui va bien chez le patient Borderline est une façade, un rôle, un leurre. Pour avoir une communication réelle avec le patient, il faut parler à l'enfant qui est en lui»
-Non

Le / La reconnaissez-vous dans les mots «homme enfant» / «femme enfant»?
-Non

Le / La reconnaissez-vous dans cette phrase? «Les patients souffrent souvent de désorganisation et sont capables de se noyer dans un verre d'eau. Il y a souvent la même "pagaille" dans leur quotidien que dans leur tête»
-Non

Si vous avez répondu «non» c’est selon vous une vraie organisation ou pour masquer son manque de confiance et tenter de garder la maîtrise des évènements?
C’est un vraie organisation

Est-il / elle rationnel(le) ? (sa vie n'étant pas contrôlée par des "croyances" télépathie, revenants, astrologie, 6eme sens...)

-Oui il / elle est rationnel(le)

Cette personne est-elle plutôt «solide» ou «fragile» (répondre sur le plan santé et sur le plan psychique)
solide

Vous êtes-vous posé la question  pourquoi est-il / elle ainsi ?
non

Est-il / elle conscient(e) de ses problèmes et à quel point?
oui

Y’a t’il un comportement, un mode de pensée, quelque chose qui le / la caractérise et qui n’est pas cité dans les questions précédenteset qui selon vous à une importance sur la maladie ?
Il est extrêment perfectionniste

Estime de soi
Il / elle a quelle vision d’elle-même? (cette vision est-elle constante ou fluctuante?)
Il a une vision fluctuante, il se remet en question en permanence

Se pense t’il / elle dans la moyenne coté intelligence? (précisez son degré d’étude ou de qualification si cela peut «éclairer»)
Oui j’espère (il est bac +2)

A t’il / elle selon vous confiance en lui / elle?
-Oui
-Non
-De plus en plus
-De moins en moins
-   Je ne sais pas

Pensez-vous qu’il / elle s’aime?
Non je ne pense pas, il doit se reprocher plein de trucs

Est-ce une «gentil(le)» personne?
oui

Pensez-vous qu’il / elle ressente la honte? (par exemple de ses actions, de ce qu’il / elle est, …)(précisez quand, sur l’instant, après coup,…)
-Je ne sais pas

Savez-vous si elle se fait du mal?
Oui il se fait du mal

Si oui, de quelle(s)  manière(s)? (que ce soit physiquement ou psychiquement)
Parce qu’il ne fait pas de concession à lui-même

Si oui, comprenez-vous un peu cette attitude?
oui

A t’il / elle des tendances suicidaires?
-Oui
-Non
-Plus maintenant ou moins maintenant je pense
-Je ne sais pas

Est-il / elle déjà passé à l’acte?
-Je ne sais pas mais je pense que non
 

Relation avec les autres
Fait-il / elle (réellement) confiance aux autres (ou au moins à un noyau?)
-Oui

Son entourage, hormis vous, a quelle vision, image de lui, elle? «oh lui / elle, il / elle est ….»
Il est intègre, tétu et récalcitrant

L’entourage est-il conscient de ses problèmes?
-Oui

Si oui, à quel point?
complétement

Si non, d’après-vous pourquoi il n’est pas conscient?

Ment-il / elle sur son état? Est-il / elle un(e) menteur(se)?
non

Peut-on le / la qualifier de manipulateur(-trice)?
Non

Utilise t’il / elle la campagne de dénigrement? (il est fou de dire que je suis malade)?
non

Comment sont ses proches avec lui / elle? (vous et hormis vous)
-Ils ne le / la protégent pas assez
-Au contraire, ils le / la surprotégent
-Ils le / la traite d’une façon «normale»

Voudriez-vous que cela change?
Ce serait bien mais ce n’est pas en mon pouvoir

Savez-vous comment était son enfance (toute petite enfance - adolescence) (évènements marquants, rapports avec ses parents) ?
J’ai toujours entendu dire que c’était un enfant sage et qui n’aimait pas l’école

Libre arbitre
Pensez-vous qu’il / elle est libre de prendre en main son destin?
-Oui
-Non
-Pas vraiment
-Je ne sais pas

Si non ou pas vraiment, cela vient-il de lui / d’elle ou d’entraves qu’il / elle subit?
D’entraves qu’il subit

Apprendre que sont état est le résultat d’une maladie et non de sa nature est-il une aide pour vous?
sans objet

Si votre réponse est «non» pourriez-vous dire pourquoi? (sachant que cette maladie se soigne)
sans objet

Traitement
A t’il / elle consulté un ou des médecins pour ses problèmes ?
-Oui

A t’il / elle été diagnostiqué(e) et quel(s) diagnostic(s)?
non

Est-il / elle traité(e) chimiquement pour ce(s) diagnostic(s)?

 

Si oui, par quel(s) catégorie(s) de médicament(s)?

 

Quel bilan feriez-vous de cette médication sur son état?

 

Si oui, pour quel type de thérapie
-analytique (psychanalyse)
-comportementale
-comportementale dialectique DBT
-aucune
-Autre qui n’a rien à voir
-Je ne sais pas

Si il / elle est en thérapie, pensez-vous que cette thérapie lui fait du bien?
-Oui
-Non
-«bof»

Si il / elle est en thérapie, a t’il / elle l’intention de poursuivrecette thérapie ?
-Oui
-Non
-Il / elle hésite
-Je n’en sais rien

Pensez-vous qu’il / elle devrait poursuivre ou s’arrêter?

Si il / elle compte arrêter cette thérapie, va t’il / elle essayer «autre chose»?
 

Espoir
Où le / la situez-vous aujourd’hui dans ce tunnel qui mène vers sa guérison?
sans objet

Y’a t’il selon vous une lumière?
Oui, j’espère

Est-il / elle heureux(se)?
non

Et vous comment vivez-vous la chose?

Est-il / elle «bras baissé» ou «combattant(e)»face à sa situation ?
combattant

Si «bras baissé», avez-vous une petite idée du déclic qu’il lui manque?
 

Après avoir rempli ce questionnaire
Cette personne est-elle (selon vous) Borderline? (qu’elle ait été diagnostiquée ou pas)
E)Non, et elle ne l’a jamais été

Si vous n’avez pas répondu de la même façon à cette question qu’au début du questionnaire, pouvez-vous essayer de l’expliquer?

Si vous avez encore des doutes que ce soit en "oui" ou en "non", que vous faudrait-il pour les faire "sauter"?