Introduction

Au-delà de ce titre polémique se pose un problème beaucoup plus grave que sont des modes de fonctionnement très différents des médecins psychiatres et ce, jusqu’à se poser la question si l’attribut «psychiatre» n’élimine pas le mot «médecin» dans certains cas. (l'attribut "psychiatre" entrainant un attribut "psychothérapeute")
Pourquoi ce DSM est-il si rejeté par de si nombreux médecins psychiatres français, est-ce légitime ? Un médecin psychiatre peut-il de nos jours exercer en niant totalement le DSM ? Quelle(s) alternative(s) au DSM ?

A noter que le DSM 5 devrait sortir en 2013

Qu’est ce que le DSM?

Pour faire simple, le DSM est la «bible» mondiale des troubles psychiatriques dont l’objet est de permettre une aide au diagnostic et de faire en sorte que les spécialistes mondiaux aient un «langage» commun afin de partager les progrès des expériences en la matière.

Le DSM voit le jour en 1952, suivi par le DSM II en 1968 et surtout le DSM III en 1980 et le DSM IV en 1994 et la dernière révision de l'ouvrage le DSM IV TR (dsm 4 tr) en 2OOO. Le DSM 5 ne devrait pas voir le jour avant l'année prochaine (autour de 2013 selon le site http://www.dsm5.org/timeline.cfm)

* "L'association psychiatrique américaine a édité une quatrième édition de son Manuel Diagnostic et Statistique des troubles mentaux en 1994.

Importance du DSM-IV pour le diagnostic psychiatrique. Le diagnostic est le fondement de n'importe quelle pratique médicale, et le vingtième siècle a assisté à une révolution dans la capacité de la médecine à identifier -- et traiter  les maladies qui empoisonnent l’existence de l'humanité. (aapel: il n’y a qu’à voir l’augmentation de l’espérance de vie chez les pays riches)

En plus de son utilité comme outil diagnostique, la codification DSM IV des troubles mentaux apporte son aide dans le processus de collecte et récupération de données de recherches, et aide également les chercheurs à compiler l'information pour des études statistiques.

Les codes DSM-IV sont en accord avec la classification internationale des maladies, neuvième édition, modification clinique (Icd-9-cm).  L’Icd-9-cm est basé sur la publication Icd-9 de l'organisation mondiale de la santé (OMS) utilisée dans le monde entier pour faciliter l’émergence de diagnostics médicaux cohérents" (“Psychiatric Diagnosis and the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fourth Edition DSM-IV”, http://www.psych.org/public_info/dsm.pdf)

 

Q: Pourquoi ce coté "statistique" au sujet du manuel diagnostic et statistique des troubles mentaux?

R: Le mot "statistique" dans le nom du manuel est une survivance à un des usages originels du DSM pour faciliter la collecte de statistiques d'hôpitaux au début des années 50 et 60.  Bien que les diagnostics psychiatriques soient toujours une partie importante de la conservation d’informations, l'usage principal du DSM est "diagnostic."  Pour des raisons historiques, nous avons gardé le nom "DSM."

 

Q: Quel est le statut de l’ICD-10? (CIM 10)

R: L’ICD-10, dixième révision de la Classification Internationale des Maladie (CIM), a été publiée par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) en 1993. Le DSM-IV et le DSM-IV-TR ont été développés avec un but de compatibilité explicite avec l’ ICD-10

Si l’on s’en réfère au code de déontologie médical français: «La démarche diagnostique est la première étape de toute prise en charge d'un patient»

Ainsi que «La médecine demande que l'on reconnaisse la nature et l'origine du mal, pour le soigner d'une manière adéquate» (A noter que le conseil de l'ordre est très clair sur ce point)

Aucun patient qui va consulter un médecin psychiatre ne se pose à priori cette question.

Nombreux d’ailleurs sont ceux qui font ce choix du médecin psychiatre et non du psychologue, du psychothérapeute ou du psychanalyste non médecin, parce que justement ils auront à faire à un médecin.

Mais alors pourquoi poser cette question?

Tout simplement parce qu'il existe encore de nombreux médecins psychiatre (en France) qui se refusent à poser tout diagnostic et ce, même lorsque leur patient le leur demande.

Si l’on s’en réfère à leur code de déontologie des médecins, la réponse est clairement «non».

Quant à la première partie de la question, le problème est de savoir si ces médecins ne posent pas de diagnostic ou s’ils refusent de le fournir à leur patient.

Pour ce qui est de leur motivation, je pourrais la résumer à « Le cerveau humain ne peut se résumer à un organe comme les autres et un diagnostic psychiatrique est trop réducteur »

Absolument, et ce n’est pas moi qui dirais le contraire. Mais au-delà de ces considérations "humanistes" et nécessaires, peut-on soulager la souffrance d’une personne sur le plan médical sans faire usage du diagnostic ?

Ma conviction est que non, comme je le développe un peu plus loin.

Le problème est de savoir si par exemple il est «psychanalyste» ou «médecin»?

Je ne vois pas comment un médecin psychiatre aurait le droit de penser que l’on ne peut pas faire de diagnostic en psychiatrie et prétendre rester dans le même temps un «médecin-psychiatre» !

Si certains pensent qu’il ne peut pas exister de diagnostic en psychiatrie, pensée totalement respectable (le débat n'est pas sur la véracité ou non de cette affirmation), alors le «médecin-psychiatre» ne peut pas exister !

 

Si vous, patient, partagez une vision «humaniste» de la théorie psychanalytique et que vous allez voir un psychanalyste alors le contrat est «honnête», vous n’aurez aucun diagnostic et ce n’est pas pour cela que vous allez le voir.

 

La où je pense qu’il y a «escroquerie», non-respect du code de déontologie (comme cela est confirmé par le conseil de l'ordre) et donc non-respect de la personne humaine, c’est lorsque vous allez consulter un médecin psychiatre et que du fait que ce médecin psychiatre est par exemple aussi un «psychanalyste», celui ci pourra se refuser à tout diagnostic ou tout refus de vous fournir un diagnostic qu’il aurait fait.

 

Dans ce cas, à quoi bon aller voir un médecin si c’est pour ne pas avoir à faire à un médecin !

Le DSM est un outil diagnostic et non un outil de traitement, je ne vois donc pas pourquoi il ne serait pas possible de diagnostiquer un patient sur des critères DSM puis de le traiter par une forme ou autre de thérapie analytique ou d'inspiration analytique.
De nombreuses études ont été publiées par des psychanalystes de renom et qui ont diagnostiqué les patients concernés sur les critères DSM.

Certains médecins pensent, parfois à juste titre, que le diagnostic psychiatrique est stigmatisant, voire «contre productif»

Il est exact que le code de déontologie médical autorise dans de très rares exceptions de dissimuler à un patient son diagnostic pendant un certain temps, mais cela doit être de l’ordre de l’exceptionnel

Il se trouve que de très (trop) nombreux médecins psychiatres se refusent à tout diagnostic parce que cela est contraire à leur «éthique» et bien je suis désolé de le dire ainsi, mais ils n’ont alors qu’un seul et unique devoir c’est celui de démissionner car cette attitude, moralement respectable, est de fait «illégale» et je m’en explique.

La normalité est qu’un médecin a obligation de faire un diagnostic et d’informer son patient, le reste doit être du domaine de l’exception

Alors même que ce refus de diagnostic est moralement respectable dans l’absolu il devient moralement condamnable dès lors qu’un patient qui croit consulter un médecin est face à une personne qui ne l’est plus de fait. (A noter qu'en France, l'assurance maladie couvre les actes médicaux et pas les autres)

Mais je n’en strictement rien à faire de ce constat, le débat n’est pas la pour l’instant.

Il n’est pas sur la capacité d’un individu (médecin ou pas) à vous soulager mais sur ses obligations morales en tant qu’appartenance à un corps de métier.

Si votre médecin vous soulage, ce que je ne nie pas, alors qu’il ne vous a fait aucun diagnostic et ou qu’il ne vous a pas fourni ce diagnostic, c’est qu’il n’agit plus en tant que docteur en médecine mais uniquement en psychothérapeute ou psychanalyste.

Pire que cela, si il vous prescrivait des substances psychotropes alors même qu’il n’aurait pas établi un diagnostic, il serait en contradiction avec l’article 33.

 

A l’heure où l’on veut (légitimement ?)réglementer la pratique de la psychothérapie pourquoi alors autoriser le titre de «médecin» à des personnes qui de fait, ne feraient plus un métier de «docteur en médecine» ?

D’un coté M. Vasseur, président de l'AFP crierait au scandale parce qu’il existe des psychothérapeutes non médecin et de l’autre coté il sous entendrait par ses propos que les médecins psychiatres n’auraient pas à se comporter comme des médecins à part entière tel que le leur commande le code de déontologie de la profession ??? «Logique» pour le moins «intéressante» mais désarçonnante et inquiétante.

Au risque de me répéter, un médecin psychiatre a obligation de se comporter en médecin, ce n’est pas moi qui le dit mais son règlement et ce débat ne devrait pas exister (ce n'est pas moi qui le dit mais le conseil de l'ordre).

Si le médecin psychiatre n’était pas un médecin alors sa profession n’aurait plus lieu d’être car elle ferait alors double emploi avec les autres professions comme celle de psychologue par exemple.

L’existence même d’une spécialité en médecine qui se nomme «médecin spécialiste psychiatre» est la reconnaissance de la spécificité d’une profession de médecins qui sont la pour soigner des maladies mentales !

Que l’on trouve le DSM utile ou qu’on le considère "néfaste" voire "dangereux", seul un aveugle pourrait ignorer qu’il est devenu l’outil de référence mondial.

Ceux qui croiraient pouvoir le "combattre" en le détruisant sont «sympathiques» car d’une naïveté déconcertante.

La réalité des faits est que si l'on désire "combattre" le DSM, on ne peut que le "combattre" de l’intérieur. L’histoire va dans le sens d’une plus grande présence de celui ci, il appartient donc à ses «opposants» déclarés de se faire entendre pour le faire évoluer dans un sens qu’ils penseraient «favorable» à l’individu.

La réponse est «oui», la preuve en est que de très (trop) nombreux médecins psychiatres français ont un rictus dédaigneux, amusé ou méprisant lorsque l’on parle du DSM. «Comme si cet outil pouvait apporter quoique ce soit !» (Il n’y qu’à lire les propos du docteur Vasseur, président de l’association française de psychiatrie pour s'en convaincre)

Qui vous dit le contraire?

Bien sur qu’un mauvais usage du DSM peut être dangereux du moment où on l’utilise dans le simple but de mettre les gens dans une case avec la quasi-impossibilité de les faire sortir ou changer de case.

Mais qui a dit que le diagnostic était une fin en soit ?

La question n’est pas de savoir si le DSM est «dangereux» mais de voir si son «non-usage» ne serait pas éventuellement encore plus «dangereux» qu'une mauvaise utilisation de celui-ci.

De nombreux spécialistes voient le DSM comme l’émergence de "l’arbitraire".

Ex: "Vous n’avez que 5 points sur 9? Alors vous ne pouvez pas être «bipotruc» ou inversement, vous avez 6 points sur 9 donc vous êtes «bipomachin»"

 

Selon moi c’est tout le contraire, car le DSM permet justement d’éliminer un peu d’arbitraire et de donner du pouvoir, donc de l’existence au patient.

• Pour de nombreuses personnes, la reconnaissance de leur souffrance passe par la reconnaissance et l’adhésion à un diagnostic. «Si je souffre ainsi, ce n’est pas parce que je suis ‘incapable’, que je suis ‘nul(le)’ mais parce que je suis malade».
En tenant un patient en dehors d’un diagnostic vous le laissez dans la culpabilité du constat de son incapacité à en sortir par lui-même. Il me semble qu’à la base, c’est bien le rôle d’un médecin (psychiatre ou pas) de soigner des malades, non?
• De plus, en l’absence d’outils diagnostic commun, le patient est impuissant. On lui énonce un diagnostic, il n’a aucun moyen de savoir sur quoi il repose. Pire que cela, en allant voir un autre praticien, il y a une probabilité non négligeable pour qu’on lui énonce un autre diagnostic. C’est d’ailleurs selon moi une des raisons pour lesquelles les adverses du DSM sont en général les adversaires du diagnostic car leur éventuel diagnostic ne repose que sur un arbitraire ou des apprentissages flous.
Quand bien même le DSM est «arbitraire» dans ses «catégories», tout le monde dispose du même «arbitraire», du même langage ce qui est largement mieux que «la parole du savant non vérifiable », du «moi je sais»

• Un patient souffrant pas exemple de trouble de la personnalité borderline peut tout à fait se reconnaître dans les critères DSM du trouble et ainsi adhérer à un diagnostic et un traitement, mais comment peut-on «naturellement» se reconnaître soi-même comme «à la limite de la névrose et de la psychose» !
 
• Le DSM permet aussi selon moi d’envisager toutes les possibilités, permet de ne pas passer à coté d’une pathologie que l’on n’aurait pas envisagée à priori.
 
• Le DSM est un point d’entrée, une base de travail qui permet de cerner les problèmes. Par exemple «vous avez les critères d’un trouble de la personnalité borderline et évitante et vous souffrez aussi de trouble alimentaire ou de dépression ». Ces informations sont une mine d’informations et de points de départs sur un travail en profondeur et un traitement adapté à l’ensemble de ces pathologies de cette personne

 

• Et enfin, le DSM est utile voir indispensable, selon moi, à tout bon traitement et ce alors même que ce n’est qu’un outil diagnostic (je développe un peu plus loin dans ce texte)

Soit et pourquoi les milliers d’études publiées disent le contraire ?

Par exemple de nombreuses études dans le cas du trouble de la personnalité borderline ont prouvé la reproductibilité des résultats. La France, grand défenseur des droits de l’homme, serait quasiment le seul pays qui n’aurait pas été aveuglée par l’émergence d'un "totalitarisme DSM" ?

Pourquoi de si nombreuses personnes se reconnaissent dans la définition du trouble tel que nous la présentons ? Ne serait-ce pas parce qu’ils ont tous de nombreux points en commun ?

 

Mais soit, supposons donc que le DSM n’est pas fiable, ok, mais quel outil «fiable» vous proposeriez en lieu et place du DSM ? Aucun ? On s’approcherait alors de la science infuse.

De nombreux détracteurs du DSM se basent sur le fait que le DSM était à l’origine un outil statistique. Mais nombreux sont ces même détracteurs qui reconnaissent que le DSM est utile pour tout ce qui touche à la recherche, notamment parce qu’une base commune est nécessaire.

Si dans un pays j’appelle «grippe» une «angine», il va devenir «compliqué» d’analyser les effets de la grippe sur ma population et d’utiliser les résultats de l’étude.

Voilà une question très intéressante. Peut-on en l’an 2OOO être un bon praticien tout en n’utilisant pas le DSM en clinique (avec les patients)?

(je sens que je vais me faire de nouveaux «copains»)

Une fois encore je n’ai jamais dit que le DSM était «formidable», «parfait», la preuve en est que les définitions que nous donnons de l’état limite sur le site sont calquées sur le DSM, je dis bien «calquées», mais revenons à la question.

 

Partons donc de l’hypothèse que «je peux être un bon praticien tout en n’utilisant pas du tout le DSM», je me place donc comme si j’étais un médecin psychiatre (ce que je ne suis pas, bien sur)

• Je suis médecin (et non psychologue, etc), j’applique donc ma déontologie qui me dit
• Article 33 «La démarche diagnostique est la première étape de toute prise en charge d'un patient»
• Article 11 «le médecin n'a pas le droit de ne pas être au courant des progrès de la médecine, dans tous les domaines, clinique, biologique, technique…»
• Article 33 Le but étant que j’applique à mon patient le traitement le plus adapté. «Ce qui constitue une faute c'est de ne pas chercher à faire le diagnostic, avec tout le soin nécessaire, de rester dans le vague en confiant au hasard les suites, de prescrire un traitement standard sans discrimination»
• Article 109 Tout médecin... doit affirmer devant le conseil départemental de l'ordre qu'il a eu connaissance du présent code et s'engager sous serment et par écrit à le respecter.
• Pour ce faire, je dois bien utiliser des outils diagnostics, un diagnostic ne sort pas de mon chapeau, j’utilise notamment la technique du diagnostic différentiel (ça peut être ça, ça ou ça).
• Une fois le ou les diagnostics établis, je fournis un traitement adapté à mon patient que ce traitement soit chimique et ou psychothérapeutique. (Si je fournis le même traitement à tous mes patients alors je ne respecte pas ma déontologie dans le respect du patient)

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Tout ceci est-il possible sans faire usage du DSM ?

• Article 11 « le médecin n'a pas le droit de ne pas être au courant des progrès de la médecine, dans tous les domaines, clinique, biologique, technique… »

> Il se trouve que l’immense majorité des études psychiatriques actuelles se basent sur le DSM III R, le DSM IV ou le DSM IV TR. Comment pourrais-je être au courant de tous les progrès de la médecine dans ce domaine si par exemple j’ignore les milliers de publications scientifiques portant sur l’état limite de populations diagnostiquées borderline mais sur les critères DSM !

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• Article 33 «Ce qui constitue une faute c'est de ne pas chercher à faire le diagnostic, avec tout le soin nécessaire, de rester dans le vague en confiant au hasard les suites, de prescrire un traitement standard sans discrimination»

> Soit, je suis au courant des dernières recherches, mais je n’utilise pas le DSM comme outil diagnostic pour mes patients

> Comment pourrais-je alors appliquer à mon patient les résultats des différentes recherches si je n’ai pas diagnostiqué mon patient sur les mêmes critères diagnostiquesdes dites recherches ?

> Par exemple, j’estime que mon patient a un état limite, je me base sur le fait qu’il n’est ni névrosé, ni psychotique mais «entre les deux»… Et je vais lui appliquer les résultats des études faites sur des patients «états limites» mais diagnostiqués avec les critères DSM? Mais de quel droit! En quoi mon patient ferait-il parti de la même population clinique alors qu’il n’est pas diagnostiqué avec les mêmes critères?

Pourrais-je affirmer que mon patient a eu un «bon» traitement alors que je lui applique les résultats d’études pour lesquelles il est possible (probable) qu’il ne corresponde pas?

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> Autre exemple inverse. J’estime que mon patient ne souffre pas d’état limite parce que je pense qu’il n’est pas à la frontière entre la névrose et la psychose. Il se trouve que mon patient répond aux critères DSM d’un état limite mais cela je l’ignore totalement parce que je n’utilise pas cet outil. Mon patient ne va donc pas bénéficier des résultats des milliers d’études scientifiques publiées à ce sujet. Je vais donc appliquer à mon patient un traitement qui ne tient pas compte des progrès dans le domaine (pourquoi lui donnerais-je la molécule X plutôt que la molécule Y même si les études prouvent que la molécule X est plus adaptée aux «états limites DSM»)

Pourrais-je affirmer que mon patient a eu un «bon» traitement alors que je ne lui applique pas les résultats d’études pour lesquelles il correspond?


 

Il me semble que les choses sont claires, limpides même.

Quand bien même le DSM serait ou est un mauvais outil (ce que je ne partage pas), cet outil est semble t’il utilisé par des centaines de milliers de praticiens.

Aucun chercheur qui voudrait être publié dans le monde ne peut aujourd’hui s’en passer !

En décidant d’ignorer le DSM pour des raisons «morales», j’empêche mon patient de disposer des progrès des études publiées dans ce domaine, je l’empêche donc de bénéficier du traitement le plus à même de le soulager.

Comment pourrais-je alors ne pas être "condamnable" aux yeux de ma déontologie alors même que je m’exclus volontairement de la communauté scientifique internationale !

Il serait quand même pour le moins étrange de prétendre que le progrès existe (avant Freud, point de névrose et de psychose ou de pervers) mais que celui-ci se serait arrêté il y a quelques dizaines d'années.

 

Il est exact que c’est mon droit et même mon devoir d’agir ainsi si je pense que le DSM est «néfaste» mais j’aurais alors aussi le devoir de rendre mon tablier de «docteur en médecine» car je déciderais sciemment de m’opposer au code de déontologie de mon ordre et du code de santé publique qui m’oblige à respecter mon code (article 109) et à intégrer les résultats des études scientifiques.

Bien entendu il me reste la possibilité de nier les études de la communauté internationale des vingt dernières années… mais alors la, comment arriver à convaincre que je ne rentre pas dans le communautarisme et la démarche sectaire ?

(vous noterez que 1) je dis bien médecin psychiatre, je ne cite pas les autres intervenants du monde psy et 2) que j’utilise le mot «ignorant» et non le mot «critiquant»)

 

Si l’on s’en réfère aux propos surprenants du président de l’association française de psychiatrie, c’est plutôt en utilisant le DSM qu’un médecin psychiatre deviendrait «incompétent»

 

Mais permettez-moi de répondre à cette question par une autre question.

Comment (c’est mon opinion) un médecin psychiatre qui n’utilise pas (à bon escient) le DSM dans son quotidien avec ses patients pourrait être compétent(formé) dans un domaine en perpétuelle évolution alors qu’il se prive volontairement de l’immense majorité des études scientifiques mondiales (études qu’il dénonceraient donc comme «non» scientifiques) !

«Aujourd’hui, c’est des classifications qu’il est question. Il se trouve que nous sommes à l’AFP bien placés pour parler de ce sujet puisque nous avons dénoncé l’usage abusif qui pouvait être fait du DSM et de la CIM 10 depuis plus de dix ans, organisé réunions et colloques dans ce sens, publié régulièrement et même centré l’essentiel des interventions françaises, lors du Jubilé de l’Association Mondiale de Psychiatrie qui s’est tenu en JUlN 2OOO à Paris, sur ce thème…

Il se trouve qu’en France, contrairement à d’autres pays, nous avons la chance d’avoir un corpus psychopathologique constitué, qui s’est étoffé au cours du temps et est régulièrement remis en cause afin d’en ajuster la pertinence en fonction de l’évolution de la société et des connaissances cliniques. Ceci nous a protégés des séductions des classifications anglo-saxonnes issues de la statistique et qui sont maintenant remises en cause par les Anglo-Saxons eux-mêmes…

Notre pratique reste celle de l’humanisme scientifique médical pour lequel la question du sujet est centrale. Il est vrai que cette attitude n’est pas toujours bien perçue par l’industrie pharmaceutique ni par les pouvoirs publics qui, par intérêt mal compris ou orienté de gestion et de rationalisation des dépenses, sont tentés d’imposer aux psychiatres des classifications qui, bien que faisant consensus international, ne sont pas pour autant des références scientifiques à retenir pour notre pratique.

Encore une fois, ce sont là des dérives que nous avons dénoncées dès leur apparition et, actuellement, seuls les pouvoirs publics, les statisticiens et les unités de recherche, ainsi que l’industrie pharmaceutique cherchent encore à en passer par ces classifications rejetées par tous les praticiens» (C. Vasseur, «Disqualification de la PSYCHIATRIE», Association Française de Psychiatrie Décembre 2OO2)

 

AAPEL: Difficile d’être plus clair, non ?  Que fit l’AFP:

D'après ce que j'en comprends, les médecins psychiatres français seraient donc «humanistes» (au contraire des anglo-saxons) et «protégés» (terme employé par C. Vasseur) des classifications anglo-saxonnes, en clair, principalement du DSM.

Les membres de l’association française de psychiatrie (AFP) seraient donc des "scientifiques" alors que le reste de la planète ne le serait pas du fait que leurs "références scientifiques ne sont pas à retenir". L’objectif est donc clair, le DSM ne rentrera pas !

Ceci répond à une des questions posées en préambule… une réalité qui fait qu’aujourd’hui un patient qui met les pieds dans le cabinet d’un médecin psychiatre n’a strictement aucune idée de la personne qu’il aura en face de lui !

"J'ai lu attentivement votre document sur le DSM. (AAPEL, Version du 16 février avant intégration de ce présent témoignage)
Je  pense qu'il pose plusieurs questions
1) La nature du DSM

On oublie trop souvent que le DSM est une classification multiaxiale qui tient compte à la fois de cinq dimensions.
 

Axe 1- Du syndrome	(AAPEL:  En gros les troubles mentaux comme la depression, schizophrénie, etc)
Axe 2- De la personnalité	(AAPEL:  Les troubles de la personnalité, ex "borderline", etc)
Axe 3- Des maladies physiques	(AAPEL: Si la personne a des maladies qui pourraient influer sur le mental, ex diabète, cancer, etc)
Axe 4- Des facteurs sociaux de stress	(AAPEL: Des problèmes psychosociaux ou d'environnement, ex éducatifs, économiques, légaux, etc)
Axe 5- Du fonctionnement global de la personne	(AAPEL: Echelle de 1 à 100 ex entre 80 et 100 la personne "fonctionne", en dessous de 50 problèmes sérieux , en dessous de 30 délires l'hospitalisation sera sans doute necessaire, etc)

2) L'absence de vue réductrice
Loin d'être réducteur, il permet d'envisager la présence de plusieurs syndromes en même temps que de plusieurs troubles de personnalité et le fonctionnement global de la personne face aux événements qui lui arrivent (Axe 4) et à la maladie. Il est donc moins "simpliste" qu'une nosographie du type : psychose, névrose, perversion dont on se contente trop souvent en France.
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3) Le caractère clinique du DSM
Comme vous le soulignez, le DSM est compatible avec l'ICD-10 élaboré à Genève par l'OMS et il existe une "clé" pour passer de l'un à l'autre.
Le DSM n'est pas purement un manuel pour les chercheurs. Il est utilisé quotidiennement sous sa forme abrégée par des dizaines de milliers de cliniciens ou d'étudiants en psychiatrie ou psychologie.Il n'a pas été élaboré par des partisans exclusifs de la neurobiologie mais par un groupe d'experts qui comprenait des psychiatres et des psychologues.
Enfin c'est un instrument évolutif qui est périodiquement révisé par des mises à jour provenant aussi bien d'études sur le terrain clinique que de la recherche clinique ou de la recherche plus fondamentale.
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4) Le caractère européen et intégratif du DSM
Il faut noter qu'en France le DSM a été un succès de librairie inattendu pour les éditions Masson. Il est l'ouvrage de psychopathologie de référence malgré (ou à cause) des critiques de principe qui n'opposent rien de précis.
Le DSM, en effet, n'est pas particuliérement américain dans sa description des syndromes : il se contente d'intégrer les données issues de la psychatrie française, allemande et plus rarement anglo-saxonne du dix-neuvième siécle, et du vingtième siècle et de les systématiser. Sa description des troubles de personnalité tient compte de donées issues de la psychanalyse classique. L'ICD-10 a même critiqué le DSM comme étant trop axé sur une description psychanalytique de la personnalité obsessionnelle-compulsive par rapport aux données existantes (cf. Cottraux J. La personnalité obsessionnelle (anankastique) In: Féline A, Guelfi J., Hardy P. : Les troubles de la personnalité, Flammarion, 2OO2).
Je pense que cet instrument, bien qu'imparfait et toujours en évolution, est la référence nécessaire aussi bien pour les psychiatres les psychologues et les médecins. Sa grande diffusion sous une forme abrégée permet aussi au patient d'avoir accès au diagnostic auquel il a droit dans des termes compréhensibles." (Dr Jean Cottraux Anxiety Disorder Unit, Hopital Neurologique, LYON) (auteur de nombreux ouvrages)

"DSM : Cette description sèche et démembrée s’oppose à la logique centrifuge du modèle psychodynamique dialectisant le trouble de la personnalité et les aménagements économiques du trouble, triangulant ces derniers par la notion de caractère…" (auteur de "comprendre et soigner les états limites")

Voici les questions que nous avons posées à la mi-février 2OO4
- Le médecin psychiatre est-il aussi et avant tout un médecin ? (je suppose que la réponse est oui sinon il perdrait toute légitimité par rapport à un psychologue)
- Un médecin psychiatre, a t'il comme tout autre médecin le devoir d'appliquer dans son quotidien, le code de déontologie médicale et notamment les articles 11, 33 et 35
- De ce fait et quelle que soit sa propre opinion sur le DSM IV, un médecin psychiatre peut il ignorer dans son quotidien et sa pratique médicale avec son patient, le DSM IV (il y a eu plus de 40000 publications médicales scientifiques internationales ces 20 dernières années)

Réponse du conseil de l'ordre du 27 février 2OO4 - Dossier LJC/SB/PS/EDA/D.04.057.900
"En réponse à votre courrier télématique du 17 février 2OO4, je vous confirme qu'un psychiatre est comme tout médecin tenu au respect du code de déontologie médicale, dans toutes ses dispositions
Quant au DSM IV, il s'agit d'une classification des troubles mentaux accompagnée de critères diagnosticques spécifiques pour servir de guide dans la démarche diagnostique.
Mais ils ne recouvrent pas l'ensemble des circonstances susceptibles de justifier un traitement ni même la nature de ce traitement." (Docteur Louis-Jean Calloc'h, secrétaire général, conseil national de l'ordre des médecin)

AAPEL:Cela ne saurait être plus clair, la réponse est sans appel !

• Il est bien précisé"toutes ses dispositions". Cela confirme bien qu'un médecin psychiatre a notamment obligation de diagnostic, obligation de fournir le traitement le plus adapté et obligation d'être au courant de tous les progrès de la médecine, etc...
• Le conseil de l'ordre précise de plus que le DSM IV est une classification faite pour servir de guide dans la démarche diagnostique. Et comme de plus le psychiatre a obligation de faire le bon diagnostic, d'être au courant de tous les progres de la médecine et l'obligation de fournir le traitement le plus adapté... et comme cela est de fait impossible sans utiliser "une classification pour servir de guide dans la démarche diagnostique", rappelons le, classification "internationale", cela confirme bien que l'utilisation du DSM n'est pas seulement souhaitable mais "obligatoire" pour être conforme à la déontologie.
• Quant au dernier point abordé par le conseil de l'ordre, il dit quoi finalement, que "le DSM est une condition nécessaire mais pas suffisante"

"La psychiatrie est une discipline médicale qui reconnaît des diagnostics décrits dans des classifications comme la CIM 10 et le DSM IV, auxquelles s’ajoute, pour la psychiatrie infanto-juvénile, la classification française (CFTMEA). A ces diagnostics correspondent des recommandations de bonne pratique qui, à partir d’un consensus professionnel, proposent des conduites thérapeutiques que le psychiatre adapte au cas particulier de chaque patient."...
"Bien évidemment la présence d’un diagnostic est loin d’être suffisante pour déterminer une attitude thérapeutique car elle ne décrit pas suffisamment l’état du patient particulièrement pour les indications de psychothérapie mais aussi pour nombre de décisions thérapeutiques"...
• (Plan d'actions pour le developpement de la psychiatrie et la promotion de la santé mentale par Philippe CLERY-MELIN, Vivianne KOVESS, Jean-Charles PASCAL, Edition 5 du 28 10 2OO3 - Mission confiée par Jean-François MATTEI , le 10 Février 2OO3)

Merci de lire "declaration de madrid" de l'Association mondiale de Psychiatrie (WPA)
Nous pouvons y lire:
"...Les psychiatres sont au service des patients en fournissant les meilleures thérapeutiques disponibles conformes aux connaissances scientifiques admises et aux principes éthiques... Il est du devoir des psychiatres de suivre les développements scientifiques de la spécialité... Il est du devoir des psychiatres de fournir au patient les informations pertinentes de manière à lui donner la possibilité de parvenir à une décision raisonnée et conforme à ses valeurs et préférences personnelles..."

"La psychothérapie par des psychiatres est une forme de traitement pour des problèmes mentaux et autres maladies et problèmes emotionnels... L'approche utilisée doit être spécifiques à la maladie et les besoins du patient... Par conséquent, le psychiatre ou les autres cliniciens qualifiés délégués doivent déterminer les indications pour la psychothérapie et suivre son développement. Dans ce contexte la notion essentielle est que le traitement est la conséquence d'un diagnostic et tous les deux sont des actes médicaux exécutés pour prendre soin d'une personne malade..." (Guidelines concerning specific situations, chapter "ETHICS OF PSYCHOTHERAPY IN MEDICINE")

Si de plus nous ajoutons les déclarations suivantes:
"...Un diagnostic indiquant qu'une personne est mentalement malade sera déterminé selon les standards médicaux internationalement admis.  Les médecins, en déterminant si une personne souffre de maladie mentale, doit le faire en accord avec la science médicale..."  (WPA Statement and Viewpoints on the Rights and Legal Safeguards of the Mentally III - adopted by the WPA General Assembly in Athens, l7th October, 1989)
Et pour terminer... le site web du WPA comporte le "Programme d'enseignement WPA (WPA EPs) Kit de formation ICD 10 - (en collaboration avec l'OMS)"

Est-il alors possible de se conformer à ces règles éthiques sans utiliser le DSM et de fait, les résultats de plus de 40 000 études ? Je vous laisse la réponse

Un autre point fort interessant, c'est le fait que l'association française de psychiatrie est membre du WPA (http://www.wpanet.org/generalinfo/members3.html). Comment est il alors possible d'être d'un coté membre du WPA et d'un autre coté clamer "... sont tentés d’imposer aux psychiatres des classifications qui, bien que faisant consensus international, ne sont pas pour autant des références scientifiques à retenir pour notre pratique" ?
Bonne question !

Il y a 2 raisons à cela:
- Une, que ce n'est pas si "grave", en effet il y a une "table de correspondance", une "compatibilité" entre les 2 outils DSM et CIM (ICD). (vous pouvez lire ci-dessous le témoignage de D. Page)
- L'autre est que dans les faits, la quasi totalité des publications scientifiques se font sur les critères DSM, il semble alors de fait "logique" de se baser sur les mêmes critères que ceux de la communauté internationale.

"La Suisse privilégie actuellement l’utilisation de la CIM-10(AAPEL: C'est assez logique le CIM étant la classification de l'OMS dont le siège est en Suisse) conformément à la décision prise par les médecins chefs -psychiatres et psychothérapeutes FMH- par laquelle elle a été établie calssification officielle des maladies mentales ; de nombreux professionnels travaillent aussi avec le DSM-IV (TR), de manière parfois simultanée à la CIM-10.

Tous les professionnels de la santé mentale reçoivent une formation de base en matière diagnostique ; seuls les médecins et les psychothérapeutes (titre protégé par la loi helvétique et attribué aux personnes ayant suivi un cursus universitaire en psychologie, complété de quelques 1200 heures de formation spécialisée dans une orientation psychothérapeutique choisie) peuvent poser des diagnostics présentant une valeur médico-légale.
Dans ce contexte, l’utilisation de classifications internationales telles que la CIM-10 ou le DSM-IV est clairement généralisée.

Différents avantages viennent renforcer cette utilisation :

Les classifications internationales (DSM-IV ou CIM-10) permettent d’utiliser des dénominations communes pour décrire des souffrances complexes et multi-axiales

Les classifications internationales décrivent, sur une base phénoménologique, les manifestations des souffrances présentées de manière relativement objectivable ; dès lors, la subjectivité du soignant dans sa perception de la problématique est considérablement limitée

Les caractéristiques proposées pour les différentes souffrances permettent d’établir une ligne de base à partir de laquelle il est plus aisé de mettre en place un traitement adéquat et d’en mesurer les effets

Les descriptions proposées dans les classifications internationales permettent aux patients d’identifier et de nommer leur souffrance, ce qui produit à la fois le soulagement de ne pas être seul au monde face à sa maladie et qui permet de constituer la base de l’alliance de travail qui s’établira avec le thérapeute

.
Les risques liés à l’utilisation du DSM-IV ou de la CIM-10 ? Pour être honnête, je n’en vois aucun !
Par contre, s’il existe un risque, il me semble être plutôt du fait des thérapeutes qui en font l’usage… ou le mésusage ! Utiliser de telles classifications sans les soumettre à l’approbation des patients, sans confronter leur exactitude au vécu des personnes dont l’on cherche à dénommer la souffrance, en serait un exemple. Considérer que les difficultés et souffrances décrites via ces classifications représentent une vérité immuable et sans changement possible en serait un autre exemple. Utiliser des catégories diagnostiques au mépris de leur adéquation avec la souffrance vécue par le patient serait un troisième exemple de mésusage.

Les classifications internationales sont et doivent être un outil à la disposition du thérapeute et du patient pour cerner de la manière la plus objective possible la souffrance vécue dans un contexte donné, à un moment donné, par un individu donné. Elles sont un outil clinique, thérapeutique et d’évaluation aussi bien de l’évolution du patient que de l’efficacité du traitement." (Dominique Page, Responsable du Service Psychologique HPP - Prangins Suisse)
(a traduit en langue française et en collaboration avec le Dr. Wehrlé les deux ouvrages de Marsha Linehan sur la thérapie comportementale dialectique des troubles de personnalité état-limite)

Je pense que c’est une guerre idéologique que se livrent les français (je schématise, bien sur, il existe de très nombreux médecins psychiatres français, qui sans renier le passé, ne rejettent pas le DSM)

La France est le berceau de la psychanalyse qui a apporté une vision «humaniste» des problèmes psychiques. La base étant la «névrose» et la «psychose» de Freud.

Il se trouve que «les américains» (la encore je schématise) ont à la base chercher à gommer l’aspect «psychologique» pour se concentrer sur l’aspect «biologique et neurologique» des troubles psychiques.

Des idéologues de chaque bord se lancent des «vous niez l’esprit humain» contre des «vous niez la science».

Tout être doué d’un minimum de raison est obligé de reconnaître qu’un être humain est la fois corps et esprit. Celui qui nie la notion d’esprit, autant que celui qui nie la notion de corps est à mon avis en train de nier l’humain.

Du moment où des français ont ressentis comme «dédaigneuse» et « arrogante» l’attitude des américains (reconnaissons qu’ils sont assez fort dans ce domaine), une grande partie de la profession a totalement rejetée mais dans son intégralité le DSM.

Je crains que de nombreux patients français n’aient pas finis d’en payer le coût exorbitant et que sous prétexte de «protéger» des acquis, de nombreux psy n’aient fait que nous enfoncer dans une spirale infernale.

La vérité du moment (et il suffit de relire les propos de l’association française de psychiatrie), est que le DSM semble ne pas être le bienvenu en France !

Le problème est qu’il est matériellement impossible de rejeter le DSM sans se priver des dizaines de milliers d’études scientifiques qui s’appuient sur celui ci !

 

Libre à tout un chacun de donner sa confiance à un médecin qui utilise le DSM comme outil diagnostic ou de donner sa confiance à un médecin qui le rejette intégralement

Declaration de madrid, psychiatrie et ethique
Droit à la maladie et à la dignité - déstigmatisation
Parler du trouble à son psy
A t'on le droit de poser la question de la formation et de la compétence des psys ?
Code de déontologie des médecins, droit à l'information et au diagnostic
"L'état limite" dans les Affections de Longue Durée (ALD)(France)
Code déontologie de l'aapel
Pour ceux qui voudraient commander l'ouvrage "le DSM" en français
Droit au diagnostic et à l'information, charte des droits du patient, pétition - voir site deontologie.org